ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА - СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ

Кома печеночная  обусловлена коматозным состоянием,  связанным с глубоким угнетением функциональности печени, в основном по причине острого вирусного гепатита, а также  при отравлении генототропными ядами (ядовитыми грибами, нитратами и пр.), иногда – при  применении атофана, галотана и т.д.

Симптомы комы печеночной по  психомоторным расстройствам и изменениям электроэнцефалограммы объединяются в три стадии печеночной комы: прекому, угрожающую печеночную кому и собственно  печеночную кому.

Прекома. Начинается  печеночноая кома  постепенно с  появления  чувства тревоги, тоски, апатии, эйфории и  характерного замедления  мышления, ухудшения ориентации, расстройства сна. Электроэнцефалографические изменения  при этом будут незначительными.

Угрожающая печеночная кома. В этот период у больного путается сознание, появляется  дезориентация  во времени и пространстве с хлопающим тремором пальцев рук, приступы возбуждения,  быстро  переходящие в  депрессию и сонливость.   При дальнейшем развитии  печеночной комы может отсутствовать сознание  с характерной ригидностью мышц конечностей и затылка, маскообразным лицом, клонусом мышц стопы, патологическими рефлексами. В терминальный период расширены зрачки без реакции  на свет и с  угасанием роговидных рефлексов. Далее может наступить паралич сфинктеров и остановится дыхание.  В стадии прекомы у больных с портокавальной комой проявляется  портокавальная энцефалопатия, т. е. преходящее нарушение сознания.

Собственно печеночная кома имеет другие симптомы печеночно-клеточной недостаточности: 

• Появляется «печеночный» запах изо рта, желтуха, которая  отсутствует в редких случаях при сплошном некрозе паренхимы.

• Характерен  геморрагический синдром, обусловленный выраженными петехиальными кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта с развитием  отечно-асцитического синдрома.

• Сильные боли в правом подреберье, возникающие по причине  острых массивных некрозов паренхимы печени.

• Быстрое сокращение размеров печени. При  коме, наступающей в терминальной стадии хронических процессов, печень часто остается большой, может  развиться печеночная недостаточность, а также  сепсис по причине присоединения инфекции.  В крови выявляют лейкоцитоз, гиперазотемию с  высоким уровнем желчных кислот, низким уровнем общего белка и альбуминов и высоким содержанием Гамма-глобулинов. При этом  может резко понизиться уровень факторов свертывания, холестерина, эфиров холестерина, калия в сыворотке и эритроцитах.  

•    Наблюдают билирубиноферментную диссоциацию, т. е. нарастание уровня общего билирубина и снижение  ранее повышенной активности аминотрансфераз, печеночно-специфических ферментов (кроме холинэстераз).

Кома печеночная - диагностика

Для диагностики печеночной комы за основу берут  данные анамнеза, клинической картины и описанные биохимические и энцефалографические изменения. Важный признак  угрожающей комы -  хлопающий тремор и изменения ЭЭГ. Особое значение для диагностирования   имеет  биохимический симптом  - печеночно-клеточная прекома при снижении в крови таких  факторов свертывания, как  протромбин, проакцелерин, проконвертин, суммарное содержание  которых может   снизиться в 3–4 раза. При портокавальной коме, как показатель,  определяют уровень   аммиака  в артериальной крови и спинномозговой жидкости.

Лечение. При появлении признаков прекомы необходимо:

• Исключить из суточного рациона больного белок и давать до 50 граммов в день. В дальнейшем, при  прогрессировании заболевания прекращают вводить белки через рот. 

• Ежедневно очищать кишечник  клизмой и слабительными.

• Перорально или через зонд вводить  антибиотики для подавления кишечной микрофлоры (при дозах - Канамицина по 2–4 г в сутки, Ампициллина 3–6 г в сутки, Тетрациклина 1 г в сутки). 

• Применять  витамины, Кокарбоксилазу, препараты калия, глюкозу,  а также обильно парентерально вводить  жидкость. 

• Для обезвреживания аммиака крови: вводить  Аргинин (25–75 г в сутки) смешивая его с  5%-ным раствором глюкозы; глютаминовую кислоту (30–50 г) как 10%-ный раствор. 

• При психомоторном возбуждении – лечение проводят  Галоперидолом, ГОМК, Хлоралгидратом (1 г) с помощью  клизмы. 

• При развитии метаболического ацидоза вводят  бикарбонат натрия (4%-ный раствор) при дозе  200–600 мл в сутки.

• Лечение выраженного метаболического алкалоза проводят  введением больших количеств калия (до 10 г в сутки и более). 

• Лечение проводят  большими дозами глюкокортикостероидных гормонов: 

• -    Преднизолоном в прекоме — при дозе 120 мг в сутки, в том числе 60 мг внутривенным  капельным вливанием; 

• -    Преднизолоном в стадии комы — при дозе 200 мг в сутки внутривенным капельным вливанием;  гидрокортизоном -  до 1000 мг в сутки внутривенным капельным вливанием.

• Категорически противопоказано назначать мочегонные препараты. 

• При печеночно-клеточной коме – лечение проводить с применением  ежедневных обменных переливаний крови (5–6 л), экстракорпоральной перфузии крови посредством  гетеропечени (печени обезьян или свиней), или перекрестным кровообращением. Чаще используют печень обезьяны, имеющей более длительную перфузию и дезинтоксицирующую способность

• Для больных с развивающейся печеночной комой и почечной недостаточностью - проводить перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, который необходимо  назначать своевременно.

• Проводить трансплантацию донорской печени, или части ее.